Ohlédnutí za 6. dnem paliativní medicíny v Brně (29. 9. 2000)
Psáno pro webovou stránku hospice.cz

Letošní, v pořadí již 6. brněnský den paliativní medicíny se konal poprvé v prostorách nově zrekonstruovaného děkanátu LF. Účastníky v zaplněné přednáškové hale na úvod pozdravil ministr zdravotnictví prof. Fišer. Ve svém pozdravu podtrhl důležitost paliativní medicíny a současně přislíbil všestrannou podporu dalšího rozvoje tohoto oboru. Také ředitel FN Brno dr. Burian a prorektor brněnské Masarykovy university prof. Schmidt ve svých pozdravech vyjádřili hluboký respekt ke snahám paliativní medicíny a přání po jejím pevném začlenění do komplexu medicínské péče.

Předseda paliativní sekce při SSLB prof. Vorlíček ve svém úvodním příspěvku popsal vývoj na "paliativní scéně" v České Republice v posledních 10 letech. Bylo otevřeno 5 hospiců a jedno specializované oddělení paliativní péče (celková kapacita paliativních lůžek je kolem 160). Další hospice se budují. Několik agentur domácí péče poskytuje paliativní péči v domácnosti. Ve fakultní nemocnici Brno se ustavuje konsiliární paliativní tým. Probíhá řada vzdělávacích akcí pro praktické lékaře, nemocniční specialisty ale také zdravotní sestry. Byla vydána obsáhlá monografie o oboru. Ve specializovaných časopisech vychází řada článků z oblasti paliativní medicíny. Za prioritu dalšího rozvoje je třeba považovat uznání paliativní medicíny jako samostatného oboru ze strany ministerstva zdravotnictví .

Navržený oficiální název nového oboru by byl "Léčba chronické bolesti a paliativní medicína". Toto uznání by otevřelo další možnosti v oblasti pre-a postgraduálního vzdělávání všech lékařů. Současně by usnadnilo situaci v dalším jednání se zdravotními pojišťovnami o uznání zvláštního statutu ambulantní a lůžkové paliativní péče. Dosud je veškerá paliativní péče hrazena jako péče ošetřovatelská. Tedy způsobem, která ani zdaleka nepokrývá reálné náklady. Uznání samostatného oboru paliativní medicína by také vytvořilo příznivější podmínky pro organizaci tolik potřebného výzkumu v oblasti léčby symptomů, měření kvality života ale i efektivity poskytovaných paliativních služeb. "Česká paliativní medicína na začátku nového století" (název příspěvku prof. Vorlíčka) má před sebou velké úkoly.

Dopolední blok přednášek zahájil kolektiv autorů z MOU v Brně vedený dr. Gerykem. Alarmující grafy narůstající incidence většiny zhoubných onemocnění pouze podtrhly společenskou závažnost onkologie a paliativní medicíny. Autoři poukázali na narůstající incidenci metachronních nádorových duplicit. Tento jev, který lze zčásti připsat prostému faktu delšího přežívání onkologických pacientů je však současně nutno v řadě případů interpretovat jako pozdní nežádoucí účinek onkologické léčby a především v dětské onkologii s ním počítat jako s relevantním parametrem celkového klinického efektu léčby. Profesor Andrýsek z Prahy představil model Hospital Home Care - na nemocnici napojenou domácí péči. Tento koncept, původem z Itálie, usiluje o zachování kontinuity specializované onkologické péče během aktivní proti nádorové léčby a následně symptomatické léčby pokročilého onemocnění. Je zajišťována specializovaným týmem lékařů a sester, kteří o pacienta formou pravidelných vizit pečují jak během hospitalizace, tak během domácího léčení. Pacient je "ušetřen" často psychologicky brutálního přechodu mezi fází aktivní proti nádorové léčby v onkologickém centru a fází" už jenom symptomatické" léčby poskytované jinými lékaři v hospici nebo v domácnosti. Kontinuita péče zajištěna daným týmem je pro pacienta jistě podpůrná a ujišťující. "Návštěvní domácí služba" onkologů-specialistů je však provozně velmi nákladná. Ani v Itálii tuto službu nehradí zdravotní pojišťovna. Je hrazena z nadace, speciálně pro tento účel zřízené. Právě finanční nákladnost a celkově velmi nízká úroveň sítě domácí péče v naší republice, činí tento model zatím pouze obtížně"přenosným" do českých podmínek. Kolektiv lékařů (předneseno dr.Turčánym) z oddělení paliativní péče v Babicích prezentoval výsledky ankety provedené mezi lékaři v Brně a okolí o názorech na funkci a úroveň babického paliativního oddělení. Výsledek prokázal nutnost a zároveň účelnost osvěty mezi lékaři i pacienty. Předsudky na obou stranách lze dobře podanou informací celkem rychle rozptýlit. Sdělení dr. Roušarové z Plzně o nejčastějších tělesných symptomech pacientů v hospici a jejich léčbě nemohlo být pro krátkost vymezeného času víc než schematickým přehledem. Následná živá diskuse potvrdila, že se jedná o oblast navýsost aktuální. Pravidelné přehledy a aktualizace poznatků o symptomatické léčbě by se měly napříště stát nedílnou součástí této celorepublikové paliativní konference. Práce kolektivu lékařek z MOU Brno (prezentováno dr. Vetchou) o zkušenosti s hospicovou péčí v rámci integrovaného onkologického ústavu velmi přehledně dokumentovala prevalenci jednotlivých symptomů při zařazení do hospicového programu. Současně na dynamice změn těchto symptomů během pobytu v hospici ukázala relativní účinnost symptomatických léčebných intervencí. Autoři přesvědčivě argumentovali pro zachování hospicového programu v rámci Masarykova onkologického ústavu v Brně. Mgr. Šamánková z Prahy podala systematický přehled potřeb pacientů v paliativní péči. V následné diskusi byla zdůrazněna nutnost konceptuálně rozlišovat mezi problémy, jež pacienti mají (ať již zdravotní, psychické, sociální nebo duchovní) a jejich přáním, aby těmto problémům byla věnována profesionální pozornost. Teprve tato druhá skupina se má stát místem našich terapeutických intervencí. Odpovídat na každou rozpoznanou "potřebu" (problém), který pacient má může být nemocným (a jeho rodinou) vnímáno jako irelevantní vzhledem k jejich životním prioritám, jindy přímo jako projev nepřípadného vměšování a paternalismu. Pacienta se musíme zeptat, které ze svých problémů chce řešit.

Nesmírně zajímavé bylo sdělení pí. Chladilové, vrchní sestry nemocnice v Babicích nad Svitavou. Byly ukázány výsledky měření pracovní ošetřovatelské zátěže sester a sanitářek na oddělení paliativní péče. Výsledky však současně ukázaly zásadní omezení použité metody. Výčet jednotlivých ošetřovatelských úkonů spíše popisoval penzum práce.Je jistě účelné z tohoto penza vycházet při rozvaze o personálním zajištění provozu. Při posouzení ošetřovatelské zátěže v péči o lidské pacienty (na rozdíl např. od ošetřovatelů skotu) je vsak naprosto klíčovým parametrem psychický stav nemocného. Jeho pozitivní ladění a angažovanost v léčbě nebo naopak apatie, deprese nebo animozita vytvářejí základní kontext celého terapeutického (a tedy i ošetřovatelského) vztahu a mají spolu s celkovou motivací pracovníka základní vliv na to, jakou "zátěž" budou dané ošetřovatelské úkony pro pracovníka představovat. Uvedená studie je zajímavým a užitečným začátkem komplexního zhodnocení faktorů, které se podílejí na zátěži ošetřujícího personálu.

Dr. Sláma z Brna ve svém sdělení popsal koncept interdisciplinárního konsiliárního paliativního týmu v akutní nemocnici jako jedné z forem poskytování paliativní péče. Akutní nemocnice je místem, kde nastává přes 60 % všech úmrtí. Potřeba kvalitní paliativní péče je zde velmi naléhavá. Ve svém strhujícím exposé nás doc. Munzarová z Brna seznámila se základními tezemi dokumentu Rady Evropy o právech smrtelně nemocných a umírajících. Kvalitní paliativní péče je zde deklarována jako základní lidské právo. Vlády jsou vyzývány k podpoře zakládání specializovaných oddělení paliativní péče ve velkých nemocnicích. Společným jmenovatelem celého dokumentu je maximální respekt k autonomii nemocného. V mnoho ohledech je v dokumentu patrná inspirace praxí v severní Americe. Pacientův písemný souhlas nebo naopak nesouhlas s některými specifickými léčebnými procedurami (kardiopulmonální resuscitace, řízené dýchání, hemodialýza atd. a jmenování zákonného zástupce pro případ ztráty schopnosti se rozhodovat) jsou faktory, na které budou muset lékaři v Západní Evropě a brzy snad i u nás brát zřetel při terapeutickém rozhodování. Zatím ovšem pro závaznost podobných dokumentů zcela chybí právní rámec.

Odpolední blok byl ve své první části zaměřen chirurgicky. Doc. Skřička z Brna ve svém sdělení o moderních paliativních výkonech v digestivní onkochirurgii pregnantně vymezil významy slov "inoperabilita" a technicky možná ale přesto neindikovaná "resekabilita". Funkčnost výsledku a jeho vliv na celkovou kvalitu života musí být hlavními kriterii při rozhodování v paliativní onkochirurgii. Referát dr. Knota z Písku o transanálně řešených nádorech konečníku a následná diskuse ukázaly, že rychlý rozvoj operačních technik umožňuje radikální řešení i u pacientů, u nichž byly dříve vzhledem k věku či celkovému stavu indikována pouze paliativní výkony. K provedení těchto výkonů je však nemocného často potřeba včas odeslat do specializovaného centra. Následující dvě sdělení (Kotek, Rovný) se zabývala možnostmi paliativních výkonů v léčbě nádorů ledvin a močového měchýře. Dr. Chaloupka z Brna referoval o zajímavé kazuistice s paliativní operací chordomu křížové kosti. Zaznělo sdělení o vlivu sanační mastektomie na kvalitu života pacientek (Pačovský, Brno) a dále referát o možnostech paliativních výkonů v ORL oblasti (Binková, Brno). V bloku věnovaném léčbě nádorové bolesti zazněl přehledný referát o současných možnostech a budoucích perspektivách (Hřib, Brno) a dvě sdělení o analgetickém využití radiofarmak v léčbě kostní bolesti. Kolektiv z MOU (Kocáková, Katolická, Brno) prezentoval výsledky malé studie s využitím radioaktivního stroncia. O možnostech využití samaria v léčbě bolesti z kostních metastáz hovořil dr. Doležal z Hradce Králové. Z diskuse po obu příspěvcích o využití radiofarmak vyplynula nutnost uvážlivé indikace této účinné, ale nesmírně drahé metody analgesie. Dr.Beneš z Prahy ve svém sdělení hovořil o zkušenostech s nutriční péčí o onkologické a paliativní pacienty. Na řadě kazuistik ukázal, že i poměrně invazivní nutriční podpora (parenterální výživa, výživa přes gastrostomií) mohou mít v indikovaných případech velmi kladný vliv na celkovou kvalitu života nemocných.

Poměrně specializovaný a především k lékařům zaměřený ráz odpoledního bloku byl pravděpodobně důvodem, proč řada účastníků (zvláště zdravotních sester) v jeho průběhu odešla. Menší zájem o chirurgické přednášky má však pravděpodobně ještě jednu příčinu. Tou je velmi široce definovaný obsah pojmu paliativní a z toho pramenící těžko obsáhnutelná tematická šíře přednesených příspěvků. Jesliže "paliativní" definujeme per exclusionem jako "nekurativní", tak jsou paliativní všechny léčebné postupy, které nevedou k vyléčení. Pod označení paliativní tak lze zahrnout také všechny aktivní protinádorové postupy, jejichž primárním cílem je prodloužení života, dosažení remise onemocnění a to vše při vědomí, že radikální vyléčení není možné. Hovoříme o paliativní chemoterapii, paliativní radoterapii či chirurgii. Chápeme-li slovo paliativní takto široce, mohly by být tématem příštích paliativních dnů přednášky např. o různých chemoterapeutických režimech v léčbě mnohočetného myelomu či CLL. V obou případech se jedná o a priori nevyléčitelná onemocnění, kde veškerá byť "remisivní" terapie má ráz paliativní, protože ne-kurativní. Vzhledem k tomu, že se léčbou" bojuje" o prodloužení života a toto prodloužení je reálné, je při léčbě tolerovatelná určitá míra závažných nežádoucích účinků, určité přechodné zhoršení kvality života. Je-li psychický postoj pacientů léčených kurativně a jejich lékařů možno charakterizovat postojem "VYHRÁT", je pro postoj lékařů i pacientů ve výše popsaném pojetí paliativním typické "BOJOVAT". Naproti tomuto "negativně" vymezenému pojetí obsahu slova paliativní (paliativní = to, co zbude, když odmyslíme pacienty léčitelné kurativně) existuje pojetí paliativní medicíny, která má své důrazy posazeny poněkud odlišně. Týká se nemocných, kde protinádorovou léčbou již průběh nemoci nemůžeme ovlivnit. Hlavním cílem zde je mírnit utrpení a usilovat o zachování přijatelné kvality života. Prodloužení života není primárním cílem.

To je paliativní péče v užším slova smyslu-často označovaná jako péče hospicová. Psychický postoj pacientů a jim pomáhajících lékařů v této situaci lze vyjádřit heslem "PŘIJMOUT". Myslím, že většina přítomných lékařů a sester z hospiců se setkává především s posledně jmenovanou skupinou pacientů. Proto se některé příspěvky odpoledního bloku míjely s jejich "hospicovým napřažením".

Účast chirurgů na 6.paliativním dnu byla bezesporu velkým přínosem. Detailnost popisu některých operačních postupů však přesahovala rámec obecné srozumitelnosti na akci pořádané společně pro lékaře a sestry. Přesto však bylo velmi pozitivní konstatovat, jakou závažnost přikládají operatéři otázkám kvality života svých pacientů. Paliativní medicína jako obor usilující o mírnění utrpení (ve všech jeho rovinách) a zachování kvality života tak nachází své místo i v časných stadiích léčebného procesu, nikoliv jako protiklad ke kurativním postupům, ale spíše jako jejích logické doplnění. Postupy paliativní medicíny nenastupují "na scénu" až po vyčerpání všech možností kurativy. Jsou nasazovány souběžně s postupy kurativními. Jejich relativní význam narůstá s postupným vyčerpáním možností vyléčení. Model hospicové péče je jednou z forem poskytování paliativní péče v terminálním stadiu nemoci. Pojetí paliativní péče jako integrální součásti celého terapeutického procesu zaznívalo ze všech přednesených příspěvků. Je to dobře, protože jenom tudy vede cesta k cíli. Ke stavu, kdy budou mít všichni pacienti se závažným onemocněním ve všech typech zdravotnických zařízení přístup ke kvalitní paliativní péči odpovídající jejich potřebám.

Organizátorům brněnské akce patří srdečný dík. 6. den paliativní medicíny v Brně byl velmi zdařilý.

7.den paliativní medicíny se uskuteční 5. 10. 2001. Tématem bude "Komplexní pojetí paliativní medicíny". Vzhledem k narůstajícímu množství účastníků, ale také příspěvků bude možná účelné rozdělit část programu do samostatné lékařské a sesterské sekce. Užitečné by také bylo zařazení workshopů, ve kterých by mohli účastníci s přítomnými specialisty diskutovat o složitých kazuistikách ze své praxe.

11. 10. 2000
Dr. Sláma, Interní hemato-onkologická klinika, FN Brno

Zpět nahoru
Zpět na hlavní stránku