Několik čísel a myšlenek o péči o terminálně nemocné v ČR
MUDr. Ondřej Sláma, IHOK FN Brno, Jihlavská 30,639 00 Brno

- V ČR bylo v r.1999 do onkologického registru nově hlášeno více než 56 tisíc zhoubných novotvarů / nádorů/. Přepočteno na 100 000 obyvatel to znamená 561 nových onemocnění u mužů a 529 nových nádorových onemocnění u žen. Přes 28 tisíc lidí v tomtéž roce na následky svého nádoru zemřelo.
- Bolest se u onkologických pacientů vyskytuje v závislosti na typu nádoru a stadiu onemocnění. V okamžiku diagnózy ji nacházíme u 20-30 % pacientů, v pokročilých stadiích nějaký typ bolesti udává 70-80 % nemocných. U více než 60 % těchto nemocných dosahuje bolest intenzity „silné“ až „velmi silné„ /hodnoceno pacienty/ a významným způsobem tak ovlivňuje jejich každodenní život. Onkologické onemocnění sužuje pacienty i řadou dalších obtíží, tzv. symptomů. Nejčastější symptomy v posledním měsíci života /čísla udávají procento pacientů, jenž daným symptomem trp/: dušnost 60 %, nechutenství a nevolnost 55 %, nespavost 40 %, deprese 30 %, úzkost 10 %.
- Pokud provedeme na základě uvedených statistik kalkulaci pro ČR /přepočítáno pouze na pacienty, jenž nebyli vyléčeni a na nádor zemřeli/, docházíme k závěru , že každý rok v naší republice trpí kolem 22 tisíc pacientů s pokročilým nádorem silnými bolestmi, 16 tisíc pacientů dušností, 9 tisíc depresí atd. Symptomy se samozřejmě u jednotlivých pacientů vzájemně kombinují.
- Symptomy terminální fáze se vyskytují i u jiných chronických onemocnění: např. neurologických, kardiovaskulárních či psychiatrických. Počty pacientů vyžadujících komplexní symptomatickou léčbu jsou tedy minimálně dvojnásobné.
- Utrpení pacientů s pokročilými stadii různých chronických onemocnění je mnohovrstevné. Tělesné symptomy tvoří pouze jednu jeho část. Jednotlivé složky se navzájem významně ovlivňují /např. vliv deprese či existenciálních problémů na vnímání bolesti atd./.
Schéma vzájemného ovlivňování jednotlivých složek utrpení v terminální fázi onemocnění:
Bolest
Tělesné symptomy Psychické problémy/ úzkost,deprese/ /dušnost, nevolnost atd./
Utrpení
Existenciální a duchovní problémy Sociální /rodinné, finanční/ /smysl, vina, odpuštění/

Utrpení pacienta a moderní medicína
- Řada onemocnění se díky pokrokům medicíny stala vyléčitelnými. Tam, kde dříve lékař mohl pouze mírnit příznaky těžkého onemocnění, snaží se moderní medicína „ agresivně bojovat“ proti nemoci a smrti. Nepřeberná nabídka léků a léčebných postupů změnila způsob, jakým prožíváme nemoc. Posun v úhlu pohledu je tak radikální, že nemoc a smrt vnímáme jako nepřítele, který musí být poražen za každou cenu. Mnoho lékařů a zdravotníků cítí jako své selhání, že nezachránili své pacienty od smrti.
- Výše popsaný trend moderní medicíny - snaha o vyléčení za každou cenu, má často za důsledek, že nejsou náležitě rozpoznávány a uspokojovány potřeby těch nemocných, jejichž onemocnění pokročilo a kteří již z kurativně, event. na prodloužení života orientovaného, léčení nemají žádný prospěch. Osud těchto nemocných bývá nejčastěji dvojí:
1. Lékař / i pacient/ si odmítá přiznat nevyléčitelný ráz choroby a onemocnění je pak agresivně léčeno až do pacientovy smrti.
2. Lékařem je správně rozpoznán nevyléčitelný charakter onemocnění. Následuje však ukončení veškeré terapie a často i terapeutického vztahu s pacientem. „Vždyť se už nedá nic dělat“.
- V opozici proti této rezignaci na jedné straně a proti chimérou kurativy uhranuté agresivitě na straně druhé vzniká koncem 60. let hospicové hnutí. Jeho teze tváří v tvář nevyléčitelně nemocným a terminálním pacientům zní: „Vždyť se toho dá ještě velmi mnoho dělat. Čím je prognóza pacientova života kratší, tím více záleží na kvalitě každého zbývajícího dne“. V prostředí hospiců byly získány velké zkušenosti s léčbou tělesných a psychosociálních symptomů terminálního onemocnění. Byl zde znovu objeven a rozpracován mnohovrstevný koncept lidského utrpení, byla zde v praxi vyzkoušena nutnost interdisciplinárního přístupu při mírnění tohoto utrpení - viz model dimenzí lidského utrpení. - Většina tělesných symptomů může být dostupnými prostředky účinně mírněna!!!.

Bolest a tělesné symptomy
- U více než 90 % procent pacientů může být dosaženo kontroly bolesti léky podávanými v tabletách event. formou injekcí.
- U zbylých 5-8 % je nutno použít invazívnějších postupů - např. aplikace léků od bolesti přímo do páteřního kanálu, popř. neurochirurgický operační výkon k přerušení drah přenosu bolesti.
- U 1-2 % pacientů výše popsané postupy nestačí a je nutné k dosažení kontroly bolesti pacienta cíleně utlumit - uspat.
- Při dnešních farmakologických možnostech nemusí žádný onkologický pacient trpět nesnesitelnou bolestí ani jinými tělesnými symptomy.

Deprese
Více než 40 % pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním trpí depresemi. Tyto zůstávají bohužel často nediagnostikovány a tudíž neléčeny. Existuje významný vzájemný vliv deprese a ostatních tělesných symptomů, viz schéma. Mnoho lékařů /i onkologů/ vychází z přesvědčení ,že „deprese k pokročilému nádoru patří a že oni sami by v takové situaci také jistě byli depresivní“.

Hlavní důvody nedostatečné péče o terminálně nemocné v Česku r. 2001
1. Péče o terminálně nemocné není ze strany tvůrců zdravotní politiky ale i zdravotníků samotných považována za důležitou. Zůstává stranou hlavního zájmu v přípravě lékařů i sester.
2. Řada lékařů prakticky neumí léčit symptomy terminálního onemocnění, nezná zásady kontroly bolesti, základní zásady komunikace s terminálně nemocným atd.
3. Podle provedeného průzkumu kolem 20% praktických lékařů vůbec nemá /nevyzvedli si je/ speciální tzv. opiátové recepty. Nejsou tedy schopni předepsat silné opioidy např. morfin v případě silných bolestí u svých pacientů.
4. Chybí zákonná úprava, jež by flexibilně umožnila zůstat příslušníku rodiny s nemocným v terminální fázi onemocnění s přiměřenou náhradou ušlé mzdy.
5. Chybí síť domácí pečovatelské a ošetřovatelské péče, jež by zajistila nepřetržitou péči v domácím prostředí.
6. Důsledkem předchozích dvou bodů je fakt, že mnoho pacientů proti svému přání tráví poslední část svého života na drahých lůžkách akutní péče v nemocnicích.
7. Chybí specializovaná lůžka paliativní péče v hospicích či na odděleních paliativní péče v nemocnicích. MZd ČR je doporučený počet 5 lůžek na 100 000 obyvatel. V současné době je tento počet splněn asi z poloviny. Doporučení je však přebráno z Velké Británie, kde funguje hustá síť paliativních domácích služeb. Reálná potřeba paliativních lůžek je t.č. v naší republice mnohem vyšší.
Legislativní, organizační a praktické řešení výše uvedených „slabých míst“ se musí stát prioritou. Diskusi o legalizaci eutanazie, event. asistované sebevraždy považuji především za reakci na často katastrofální nedostatky v péči o terminálně nemocné v našich nemocnicích. Myšlenka a praktická realizace hospice zde představuje skutečnou alternativu k eutanazii.

Zpět nahoru
Zpět na hlavní stránku